Анкета клиента
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:
1. Как долго Вы уже осознаете наличие проблем с весом?
2. Как Вы набрали лишний вес?
3. Какие из нижеперечисленных факторов оказали наибольшее влияние?
· Эмоциональные расстройства,
· Переедание,
· Неправильное питание,
· Еда на ночь,
· Газированные напитки,
· Стресс,
· Влияние Вашего окружения,
· Тяга к еде,
· Нерегулярное питание,
· Пониженная активность,
· Медицинское состояние,
· Алкоголь.
4. У Вас есть какие-либо серьезные заболевания?
5. У Вас повышенное артериальное давление? (ДА / НЕТ)
6. У Вас есть проблемы с щитовидной железой? (ДА /НЕТ)
7. У Вас есть диабет? (ДА/НЕТ)
8. Вы страдаете от запоров?
9. Вы часто едите «на ходу», посещаете фаст-фуд?
10. Вы живете или работаете в загрязненной окружающей среде?
11. Вы полагаете, что Вам пойдет на пользу даже незначительное очищение?
12. Есть ли у Вас противопоказания к физическим упражнениям?
13. Насколько Вы заинтересованы в достижении здорового веса?
Очень сильно Так себе
14. Вы когда-либо участвовали в программах по похудению? Опишите их___________________________________________________________
15. Насколько они были успешны?
Потерял вес и поддерживаю его…..Потерял вес, но набрал снова………
Не потерял вес……………………...Набрал еще больше…………………
.
16. Чего Вы ждете от программы NSP?_______________________________
17. Как часто Вы занимаетесь физическими упражнениями?_____________
18. Вы принимали БАДы? Перечислите их____________________________
19. Перечислите членов семьи и друзей, которые могут помочь Вам добиться успеха в данной программе_____________________________
20. Вы готовы посещать собрания, посвященные потере веса, чтобы максимизировать результат? (Да/ Нет)
